Modelo de Solicitud en formato Word / PDF de Internamiento No Voluntario para ser usada y personalizada.
Modelo de Solicitud Internamiento No Voluntario
Estimados Señores,
Por medio de la presente, me dirijo a ustedes en calidad de _______________ (nombre completo), con DNI ____________ y domicilio en ________________ (dirección completa), a fin de solicitar de manera urgente el internamiento no voluntario de la persona con nombre ___________ (nombre completo), de nacionalidad española, con DNI ___________ y fecha de nacimiento __________, quien se encuentra en una situación de emergencia mental y requiere de atención y cuidado especializado.
En base a lo establecido en la Ley Orgánica __/____, de ______, reguladora de la protección de la salud mental, considero que el estado de salud mental de ___________ presenta signos evidentes de deterioro, lo cual le impide tomar decisiones y cuidar de sí mismo de manera adecuada. Es necesario y urgente su internamiento no voluntario en un centro adecuado, a fin de garantizar su bienestar y seguridad.
Manifestamos que hemos solicitado la opinión de un profesional de la salud mental, el cual ha evaluado al paciente y ha emitido un informe detallado que respalda la necesidad de su internamiento. Adjunto a esta carta, se encuentra copia de dicho informe emitido por el especialista _____________ (nombre completo) con número de colegiado ____________________.
Es importante destacar que hemos intentado previamente canalizar la situación a través de otros recursos, como solicitar el consentimiento voluntario por parte de ____________ o su representante legal. Sin embargo, debido a su negativa a reconocer su condición y la falta de capacidad para tomar decisiones adecuadas, consideramos necesario recurrir al internamiento no voluntario para garantizar su bienestar y el de aquellos que le rodean.
Solicitamos su colaboración para iniciar de manera inmediata los trámites necesarios para el internamiento no voluntario de _____________. A tal efecto, adjuntamos la documentación requerida por la legislación vigente, incluyendo el informe médico, así como información sobre el centro de internamiento propuesto para su valoración.
Confiamos en que atenderán nuestra solicitud de manera urgente y bajo los criterios establecidos por la ley. Agradecemos de antemano su cooperación para resolver esta situación de manera adecuada, velando por la salud y el bienestar de ___________.
Sin otro particular, agradeciendo su atención y disposición, quedo a su disposición para cualquier información adicional que pudieran requerir.
Atentamente,
(Nombre completo del solicitante)
DNI: ___________
Teléfono de contacto: ___________________
Dirección de correo electrónico: _____________________
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